Úspěch u Nejvyššího správního soudu

Klient je onkologický pacient, který se léčí s karcinomem nosohltanu. Zpočátku podstoupil několik cyklů chemoterapie. V důsledku toxicity chemoterapie musela být léčba přerušena, protože lékaři měli obavu, že v důsledku toxicity klient přijde o sluch. Na místo chemoterapie ošetřující lékařka po konziliu s dalšími kolegy-onkology navrhla imunoterapii jako léčbu II. linie. Vycházela z předkladu, že imunoterapie bude léčbou účinnější a pro klienta bezpečnější. Protože imunoterapie, konkrétně léčivý přípravek Opdivo, nemá stanovenou úhradu pro diagnózu klienta, požádala ošetřující lékařka o tzv. mimořádnou úhradu léčby podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

Zdravotní pojišťovna žádost o úhradu zamítla. Klient podal odvolání, kterému pojišťovna vyhověla a vrátila věc zpět na první instanci k vydání nového rozhodnutí. První instance opět vydala zamítavé rozhodnutí. V zastoupení klienta jsem tentokrát podávala odvolání já. Bez úspěchu. Podali jsme proto žalobu k Městskému soudu v Praze. Ani tam jsme neuspěli. Soud žalobu zamítl. Obrátili jsme se tedy na Nejvyšší správní soud. Až Nejvyšší správní soud nám dal za pravdu.

V rozsudku kromě jiného řekl, že podmínka jediné možnosti léčby, která musí být pro přiznání mimořádné úhrady, splněna, může spočívat také v nemožnosti aplikace léčiva hrazeného ze zdravotního pojištění z důvodu nesnášenlivosti pacienta k tomuto hrazenému léčivu. Dále vysvětlil, že „splnění podmínky jediné možnosti léčby dopadá i na případy, kdy možnost spočívá v účinnější léčbě, a to i pokud existuje jiná, byť méně účinná léčba hrazená zdravotní pojišťovnou. Bezpečnost léčby je pak jednou ze složek účinnosti léčby v širším slova smyslu.“ Nakonec připomněl, že primárním impulsem pro požadavek úhrady imunoterapie v případu klienta bylo, že požadované léčivo mělo být bezpečnější ve vztahu ke komplikacím chemoterapie v podobě rizika ohluchnutí. Pojišťovna se ale touto informací téměř nezabývala, čímž nesplnila požadavek dostatečné individualizace skutkových zjištění.

Nejvyšší správní soud svým rozsudkem zrušil jak rozsudek Městského soudu v Praze, tak rozhodnutí revizní komise pojišťovny o odvolání, a vrátil jí věc k vydání nového rozhodnutí. V tuto chvíli tedy probíhá řízení o vydání nového rozhodnutí.