Poslanecká sněmovna k 25. 6. 2021 schválila novelu zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Dle nového znění § 16 platí, že zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Z textu novelizovaného ustanovení je zřejmé, že podmínky pro schválení mimořádné úhradu léčby zůstávají totožné jako ve znění před novelou. Pacient má tedy nárok na mimořádnou úhradu léčby, pokud se jedná o výjimečný případ a pokud je nehrazená léčbou jedinou léčebnou alternativou z hlediska jeho zdravotního stavu.
Co se však s novelou § 16 mění, je proces schvalování žádosti pacienta o mimořádnou úhradu. Doposud proces schvalování zákonem upraven nebyl. Mantinely rozhodovací pravomoci zdravotních pojišťoven byly dohledatelné jen v rozhodnutích soudů, což bylo pro laiky naprosto nepřehledné. Rozhodnutí soudů vyznívala pro pacienty optimističtěji než zákonný text, což se do novely promítlo. V tomto ohledu tedy mohou pacienti aktualizaci textu § 16 vítat.
Jak bude nově proces schvalování žádosti o mimořádnou úhradu nastaven?
Žádost o mimořádnou úhradu léčby má primárně podávat pacient. Poskytovatel zdravotních služeb je povinen pacientovi a zdravotní pojišťovně poskytnout součinnost pro účely odborného posouzení splnění podmínek mimořádné úhrady. Doposud bylo běžnou praxí, že žádosti o mimořádné úhrady za pacienta podával ošetřující lékař, resp. poskytovatel zdravotních služeb, a to i přesto, že právo jako takové náleží pacientovi.
Zdravotní pojišťovna je povinna se žádostí zabývat. Pokud souhlasí s mimořádnou úhradou, je povinna vydat svůj souhlas ve lhůtě od 15 dnů od podání žádosti.
Pokud s mimořádnou úhradou léčby nesouhlasí nebo pokud souhlas nevydá ve stanovené lhůtě, překlápí se neformální rozhodování pojišťovny do formalizovaného procesu – správního řízení. V tomto řízení je zdravotní pojišťovna vázána lhůtou 30 dní, v rámci které musí rozhodnout buď tak, že žádost pacienta o mimořádnou úhradu zamítne nebo v této prodloužené lhůtě vydá souhlas.
Proti rozhodnutí o zamítnutí mimořádné úhrady je pacient oprávněn podat odvolání.
O odvolání nově nebude rozhodovat ředitel regionální pobočky nebo jiný zdravotní pojišťovnou pověřený zaměstnanec, ale revizní komise zdravotní pojišťovny. Zdravotní pojišťovny budou tedy nově povinny zřídit revizní komisi, a to ve složení 4 členové jmenovaní ředitelem zdravotní pojišťovny a 1 člen jmenovaný Ministerstvem zdravotnictví.
S novelou přichází také nové povinnosti poskytovatelů zdravotních služeb, a to zejména ve vztahu k mimořádné úhradě neodkladné péče. Dle § 19 odst. 2 novelizovaného zákona o veřejném zdravotním pojištění je poskytovatel zdravotních služeb povinen poskytnout pacientovi neodkladnou péči, která není hrazena, i bez předchozího souhlasu zdravotní pojišťovny za předpokladu, že jsou splněny podmínky dle § 16. O poskytnutí takové péče musí bezodkladně informovat zdravotní pojišťovnu. Zdravotní pojišťovna má možnost postup poskytovatele přezkoumat. Pokud dojde k závěru, že podmínky mimořádné úhrady dle § 16 byly splněny, neodkladnou péči poskytnutou pacientovi poskytovateli uhradí.
Novela zákona v současné době čeká na schválení Senátu a podpis prezidenta republiky.
Odmítá Vám pojišťovna uhradit léčbu? Ozvěte se, jsem Vám k dispozici.
